REPORTAJ-ANALIZA

Prof. dr. Gabriel Popescu, medic de boli infecțioase la Institutul „Matei Balș” din București, explică, într-un interviu acordat tvr.ro, că două probleme cu un impact major în creșterea consumului irațional de antibiotice sunt efectuarea de teste bacteriologice nejustificate la persoane sănătoase, precum uroculturile la adulți și exudatele nazale la copii, precum și prescrierea de antibiotice „la modă”, în locul celor care ar trebui administrate de fapt.

Prof. univ. dr. Gabriel Popescu este medic primar în cadrul Institutului Național de Boli Infecțioase „Prof. Dr. Matei Balș” din București, membru al Comitetului tehnic privind controlul rezistenței la antimicrobiene și a infecțiilor asociate asistenței medicale, în cadrul Societății Române de Microbiologie, și co-autor al raportului anual privind consumul de antibiotice, rezistența microbiană și infecții asociate asistenței medicale în România, publicat de Institutul Național de Sănătate Publică. Este co-autor al mai multor cursuri adresate cadrelor medicale, privind utilizarea corectă a antibioticelor, împreună cu dr. Sandra Alexiu, și profesor de boli infecțioase în cadrul Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila” din București.

La antibiotice se aplică principiul „less is more”

TVR: Care sunt motivele pentru care se consumă atât de multe antibiotice în România și de ce sunt prescrise în cantități mari antibiotice care nu fac parte din prima linie de tratament?

Prof. dr. Gabriel Popescu: Înainte de a răspunde la întrebare, aș vrea să fac câteva precizări:

Antibioticele sunt medicamente extrem de eficiente dacă sunt administrate pentru tratamentul infecțiilor bacteriene și în situații speciale și pentru prevenirea lor. Trebuie respectate câteva reguli privind administrarea antibioticelor: doar atunci când sunt indicate (de exemplu: deoarece nu au efect împotriva virusurilor, nu se justifică utilizarea lor în infecții virale), în dozele corecte, la intervale de timp care să le permită să fie cât mai active, pentru durata de timp minimă care rezolvă infecția bacteriană a pacientului.

Pentru a explica dimensiunile consumului de antibiotice de la noi, trebuie să înțelegem că volumul total este o însumare a:

a) antibioticelor prescrise de către un medic care are dreptul de a prescrie (utilizate în unități medicale sau eliberate pe baza prescripției din farmaciile din ambulatoriu)

b) antibioticelor eliberate din farmacii fără prescripție medicală

c) antibioticelor procurate din familie, de la prieteni (de regulă antibiotice rămase de la un tratament anterior care nu a fost urmat până la final, iar antibioticele rămase nu au fost predate pentru inactivare).

De asemenea, în funcție de unde are loc consumul, avem consum spitalicesc (aprox 5-6% din totalul consumului) și consum ambulatoriu - restul de 94-95% din totalul consumului, așa încât putem spune că în mare parte excesul de antibiotice este legat de utilizarea lor ambulatorie, în timp ce rezistența bacteriană la multiple clase de antibiotice, inclusiv din liniile 2 și 3 de tratament, este o consecință în special a consumului spitalicesc de antibiotice, dar în oarecare măsură și a celui ambulatoriu.

Consumul de antibiotice în România raportat la numărul de locuitori este într-adevăr unul mare la nivel de UE/EEA, între primele trei cele mai ridicate pentru fiecare an din perioada 2011-2022, cu excepția anilor 2016-2017; în anul 2022, am avut chiar cel mai ridicat consum de antibiotice raportat la numărul de locuitori dintre toate statele UE/EEA. De asemenea, proporția de antibiotice de linia a 2-a și a 3-a utilizate în România a fost de aproximativ 50% în perioada 2020-2022, deși OMS fixase tuturor statelor membre obiectivul de a avea în anul 2023 cel puțin 60% din consum reprezentat de antibiotice de linia 1 (respectiv sub 40% antibiotice din liniile 2 și 3).

Un asemenea nivel al consumului în România este rezultatul cumulat al exceselor în cadrul fiecărei componente menționate mai sus:

• prescrierea în exces de antibiotice de către medici, fie când nu sunt deloc indicate, fie când sunt indicate, dar se prescriu pentru durată prea mare de timp față de cât ar fi necesar sau dintr-o linie de tratament care nu se justifică pentru respectiva infecție.

Între cauzele acestui exces de prescriere se află importanța acordată eficienței tratamentului și neînțelegerea riscurilor legate de utilizarea excesivă a antibioticelor (efecte toxice, infecții postantibiotice, selectare de bacterii rezistente la antibiotice) ceea ce duce la ignorarea recomandărilor, ghidurilor și protocoalelor terapeutice (medicul le consideră mai puțin utile în raport cu experiența sa sau colegii cu mai multă experiență/autoritate îl conving că alte antibiotice sunt mai eficiente); medicul se teme de evoluția nefavorabilă a pacientului și prescrie mai mult decât ar trebui: durată nejustificată, asocieri de antibiotice sau antibiotice de linii 2-3 când ar fi suficient de linia 1 („medicină defensivă”); influența companiilor farmaceutice în favoarea prescrierii anumitor antibiotice, care au în promovare antibiotice noi, de regulă de linia a 3-a sau uneori de linia a 2-a sau a lanțurilor de distribuție de medicamente; persuasiunea și/sau presiunea pacienților/familiilor lor pentru a se prescrie antibioticul „cel mai bun” sau „cel mai tare”.

De fapt, ar trebui să se înțeleagă că nu există nici un criteriu de clasificare care să definească antibioticul „cel mai tare”; iar antibioticul cel mai bun este cel eficient și cu riscuri cât mai mici de a genera probleme nedorite și, de aceea, la antibiotice, spre deosebire de alte categorii de medicamente, se aplică principiul „more is less”.

• consumul de antibiotice obținute fără prescripție medicală - conform unei anchete de tip eurobarometru, desfășurată în anul 2022, România este țara din UE/EEA în care această modalitate a obținerii antibioticelor are ponderea cea mai ridicată: aproximativ 20% dintre adulții care luaseră antibiotice în ultimul an au declarat că le-au obținut fără prescripție medicală (media UE fiind de 8%); această atitudine se corelează și cu o deficiență legată de lipsa predării spre inactivare a antibioticelor rămase după un tratament incomplet efectuat.

Prof. dr. Gabriel Popescu. Sursă imagine: Societatea Română de Microbiologie

__________

Citiți pe aceeași temă: România, fruntașă la consumul irațional de antibiotice. De ce nu ar trebui să luăm niciodată antibioticele „după ureche”

__________

TVR: Rezolvă Ordinul Ministerului Sănătății (prin care din farmacii poate fi eliberată doar doza de antibiotice aferentă dozei de urgență pentru 48 de ore), adoptat la începutul acestui an, problema automedicației în rândul pacienților? Ce alte măsuri considerați că ar benefice în rândul populației pentru a reduce consumul irațional de antibiotice?

Prof. dr. Gabriel Popescu: Ordinul la care vă referiți poate contribui la rezolvarea abuzului de antibiotice, cu condiția să se aplice și să facă parte dintr-un pachet mult mai larg de măsuri. Pentru mine, punctul său forte este focusul pe utilizarea antibioticelor de primă linie, adică acelea care au mult mai puține riscuri de efecte nedorite - cum ar fi diareea postantibiotică cu C. difficile, candidozele postantibiotice și riscul de selectare de bacterii rezistente la antibiotice, inclusiv la cele din liniile a 2-a și chiar a 3-a de tratament.

Spuneam că este nevoie de un pachet de măsuri din care să facă parte acest ordin. Totuși, impactul măsurilor restrictive este limitat; numeroase analize asupra modului de prescriere a antibioticelor au arătat că măsurile restrictive/coercitive au o eficiență bună la început, dar limitată în timp, prin dezvoltarea unor modalități de a le ocoli. De aceea, ele trebuie să fie însoțite de acțiuni educaționale, care să explice un lucru simplu: chiar și atunci când nu au nici o eficiență, antibioticele pot face rău pacientului și celor din jurul său.

Dintre toate categoriile de medicamente, doar antibioticele au acest risc ca, odată administrate unui pacient, să determine selectarea de bacterii rezistente, ce pot fi ulterior transmise celor din jur prin gesturi simple (o strângere de mână, utilizarea de obiecte în comun, etc) și, astfel, administrarea de antibiotice unui pacient să aibă efect asupra mai multor persoane (celelalte medicamente au efect doar asupra pacienților cărora li se administrează).

Alături de mesajul de mai sus, pot fi folosite și altele la fel de ușor de înțeles: „Nu lua antibiotice din proprie inițiativă, mai întâi consultă un medic”, „Nu pune presiune asupra medicului să îți prescrie neapărat antibiotice”, „Virozele nu se tratează cu antibiotice (nici gripa, nici COVID-19)” și chiar „Întreabă medicul dacă chiar este necesar să îți prescrie antibiotice”. În unele țări - de exemplu, Franța - s-a propus ca pacienții să aibă mai multe informații pentru a putea influența în cunoaștere de cauză decizia de prescriere a unor antibiotice cu risc important de efecte nedorite (cum ar fi chinolonele).

TVR: Dumneavoastră ați fost implicat în campania derulată de Ministerul Sănătății în perioada 2016-2017– „Nu antibiotice la întâmplare”. Îmi puteți spune, din ce vă amintiți, ce rezultate a avut campania? Ar fi oportună organizarea din nou a unor astfel de campanii?

Prof. dr. Gabriel Popescu: Campaniile de conștientizare a riscurilor legate de administrarea de antibiotice fac parte din ceea ce am denumit acțiuni educaționale pentru publicul nespecialist. Acestea s-au dovedit de regulă eficiente, pentru perioada de timp cât s-au desfășurat; un motto inspirat, un material de promovare cu impact pot accentua efectul acestora.

După încheierea acestor campanii, consumul de antibiotice își reia creșterea și de aceea ar trebui să se comunice pe acestă temă cât mai frecvent cu publicul nespecialist (rolul revine personalului medical, dar și mijloacelor de comunicare în masă), așa încât răspunsul este da, ar fi necesare asemenea campanii care să fie destinate publicului nespecialist pentru a corecta din cauzele abuzului de antibiotice pe cele în care este implicat (automedicația sau solicitarea insistentă de prescriere de antibiotice); dar și mai oportună este stabilirea unei comunicări constante pe această temă, nu doar în mod disparat, la intervale mari de timp și în plus în a treia săptămână din noiembrie, în fiecare an, când este stabilită săptămâna conștientizării nevoii de utilizare judicioasă a antibioticelor la nivel european și mondial.

Legat de campania amintită, derulată în a doua parte a anului 2016, ea a fost dedicată atât publicului nespecialist – un clip video care a avut în acele luni câteva sute de mii de vizualizări, postere, pliante cu informații în format atractiv și în limbaj accesibil, cât și medicilor, ca o invitație la a reflecta mai mult dacă pacientul chiar are nevoie de tratament antibiotic, medicamente extrem de eficiente când sunt administrate în indicațiile lor, dar care nu sunt lipsite de riscuri și de asemeni la alegerea celui mai potrivit antibiotic pentru a avea eficiență, dar și riscuri cât mai puține.

Legat de rezultatele campaniei „Nu antibiotice la întâmplare”, este imposibil de a separa impactul său de contextul unei conștientizări mai bune a riscurilor privind infecțiile asociate asistenței medicale și a rezistenței bacteriene la antibiotice, în urma tragediei de la Colectiv, precum și de adoptarea mai multor acte normative care să permită limitarea acestor riscuri în spitale. Din conjugarea acestor factori a rezultat o scădere a consumului național de antibiotice cu aprox 12% în 2016 și în anul următor, 2017; în urma acestei scăderi a utilizării antibioticelor în cei doi ani am coborât în topul statelor europene cu cel mai mare consum de antibiotice pe locurile 5-6.

Sursă foto: Shutterstock/ Photo Contributor - TopMicrobialStock

Antibioticele nu sunt un panaceu și nu le putem prescrie din reflex

TVR: Vorbind cu doamna dr. Alexiu, îmi spunea că, pe lângă campanii de informare, este nevoie și de elaborarea unor ghiduri, dar și de sancțiuni. Dumneavoastră cum ați vedea stoparea fenomenului consumului irațional de antibiotice?

Prof. dr. Gabriel Popescu: O strategie națională de limitare a rezistenței bacteriene la antibiotice se bazează pe doi piloni: utilizarea cât mai judicioasă a antibioticelor și limitarea transmiterii de bacterii rezistente la antibiotice de la o persoană la alta, între animale și om sau din mediul înconjurător către oameni. În România, o asemenea strategie a fost adoptată - dar și cea mai bine formulată strategie și chiar un plan de acțiune fără cusur nu pot îmbunătăți situația dacă nu sunt aplicate. Ori, în această situație este nevoie de implicarea tuturor celor anterior menționați pentru ca o asemenea strategie să devină funcțională.

Utilizarea judicioasă a antibioticelor poate să fie ajutată cu măsuri restrictive, dar acestea au eficiență bună, însă limitată în timp. Oricare ar fi aceste măsuri de limitare, eficiența lor nu poate fi menținută mult timp, dacă nu se intervine și pentru a face înțeles cât mai bine faptul că antibioticele nu sunt un panaceu și nu le putem prescrie din reflex; emergența rezistenței bacteriene selectată chiar de utilizarea antibioticelor le erodează acestora eficiența, așa încât uneori ne confruntăm cu infecții produse de bacterii cu rezistență la numeroase antibiotice, care uneori mai sunt sensibile doar la 1-2 antibiotice de linia a 3-a (din fericire încă destul de rar, în infecțiile din spitale, dar tot mai frecvent începând cu perioada pandemiei COVID-19).

Așa încât pentru ameliorarea utilizării antibioticelor cred că ne-ar fi de folos:

• suport pentru prescrierea de antibiotice, reprezentat de ghiduri de diagnostic și tratament al infecțiilor în ambulatoriu, de protocoale terapeutice în unitățile sanitare și de funcționarea unor laboratoare de microbiologie eficiente;

• programe de utilizare judicioasă a antibioticelor în spitale și în alte unități medicale, care să funcționeze în mod real, cu principii bazate pe dovezi medicale, cu personal dedicat și cu instruire specifică, ceea ce presupune existența unui număr suficient de medici infecționiști disponibili pentru aceste programe și formați corespunzător (formare inițială în timpul rezidențiatului și actualizări pe parcurs);

• corelat cu punctul anterior, respectarea prevederilor din autorizarea comercializării antibioticelor noi, în care se specifică expres că prescrierea lor se face doar după consultarea medicilor cu experiență în îngrijirea patologiei infecțioase;

• deoarece marea majoritate a specialităților clinice prescriu antibiotice, cred că este necesară educarea medicilor din timpul studenției și al rezidențiatului privind principiile utilizării judicioase a antibioticelor, inclusiv importanța solicitării sprijinului specialiștilor infecționiști pentru prescriere de antibiotice, precum și epidemiologilor pentru limitarea circulației de bacterii rezistente la antibiotice;

• reducerea la minim până la completa anulare a modalităților de promovare a antibioticelor de către producători și de lanțurile de distribuție, întrucât influențează prescrierea ce ar trebui să fie realizată doar pe raționament medical;

• întoarcerea atenției prescriptorilor către utilizarea antibioticelor de linia 1, atunci când pacientul are nevoie de tratament antibiotic, și acestea pot fi eficiente, conform ghidurilor terapeutice naționale.

La limitarea consumului nejustificat de antibiotice un rol important îl pot avea și pacienții și farmaciștii și de aceea ar fi nevoie de informarea publicului nespecialist și a farmaciștilor privind riscurile utilizării în exces a antibioticelor, în special a unora din linia a 2-a foarte la modă în prezent la noi, care se și prescriu de multe ori fără respectarea indicațiilor autorizate.

TVR: În raportul CARMIAAM-ROM 2022, privind consumul de antibiotice în România, se menționează că „în România anul 2021 a fost o șansă ratată pentru reducerea consumului de antibiotice”. Puteți, vă rog frumos, să explicați?

Dr. Gabriel Popescu: Cred că pot explica pe scurt cele două componente ale acestei exprimări:

a) am avut o oportunitate pentru că a fost o perioadă în care infecția dominantă a fost cea cu SARS-CoV2, o infecție virală care nu se tratează cu antibiotice; în plus în 2020-2021 interacțiunile sociale au diminuat, ceea ce a limitat transmiterea de bacterii interuman și a redus apariția de infecții bacteriene în comunitate, inclusiv a celor cu bacterii rezistente la antibiotice. De altfel, în perioada 2020-2022, am constatat o scădere a infecțiilor cu variante de Escherichia coli (o bacterie care produce foarte frecvent infecții comunitare) rezistente la antibiotice.

b) putem vorbi de o ratare, pentru că într-un asemenea context am fi putut înregistra o scădere a consumului de antibiotice, inclusiv al celor din liniile a 2-a și a 3-a de tratament. În anul 2020 reducerea consumului de antibiotice în România a fost de doar 3%, iar ponderea antibioticelor de linia 1 a continuat să scadă; în același timp, media scăderii consumului la nivelul tuturor statelor UE/EEA a fost de aprox 18%. În anul 2021, am revenit foarte aproape de nivelul din 2019, iar în 2022 l-am depășit cu 7%; un fenomen similar de creștere a consumului de antibiotice a existat și în alte state europene în anii 2021-2022, în majoritatea statelor, însă fără a depăși nivelul din 2019.

TVR: În practica dumneavoastră de zi cu zi, care observați că sunt cele mai mari probleme cu care vă confruntați când vine vorba de bolile infecțioase și tratarea pacienților cu antibiotice?

Prof. dr. Gabriel Popescu: Sunt numeroase cauze ale utilizării excesive sau incorecte a antibioticelor, dar mă voi limita la două situații pe care le consider a avea cel mai mare impact nefavorabil.

O primă problemă majoră este reprezentată de testele bacteriologice nejustificate, care nu aduc informații utile, dar pot să regăsească bacterii care nu ne determină o suferință în prezent, ceea ce reprezintă o stare de portaj sau colonizare; trebuie să înțelegem că noi conviețuim pe tot parcursul vieții cu bacterii aflate pe tegumente sau în interiorul organismului nostru. Aceste teste sunt uneori solicitate direct de cel căruia i se efectuează (sau de familia lor, pentru copii), alteori sunt recomandate în mod nejustificat de medic.

La adulți cea mai frecventă situație de acest tip este recoltarea de uroculturi, când nu există indicație medicală. Indicațiile medicale reale sunt: când pacientul are simptome de infecție urinară. Când nu are simptome urinare, uroculturile sunt utile doar dacă urmează să i se efectueze o intervenție urologică sau în timpul sarcinii. Astfel de uroculturi, ce pun în evidență colonizări cu bacterii, pot genera de multe ori prescrieri inutile de antibiotice; spun inutile pentru că este evident că nu poți ajuta la dispariția unor simptome care nu există, adică la vindecarea unor infecții inexistente.

Un alt test diagnostic inutil la copiii sănătoși este exsudatul nazal, pentru că de multe ori identifică bacterii care acolo își au habitatul (acolo locuiesc, acei copii sunt purtători), ceea ce aduce iarăși riscul de a se administra antibiotice pentru a eradica aceste portaje, fără beneficiu și cu toate riscurile antibioticelor.

O altă problemă cu care ne confruntăm este cea unor tratamente cu anumite antibiotice „la modă” și nu cu antibioticele care ar trebui administrate. Exemplul clasic este cel al cistitelor acute, tratate mult prea des cu fluorochinolone sau cu cefalosporine orale și mult prea rar cu cele ce sunt recomandate în aceste situații: nitrofurantoin sau fosfomicină. Putem spune că este un soi de ignorare a „antibioticelor ruginite”, după expresia unor colegi, deși sunt eficiente (în cazul evocat, mai eficiente față de chinolone sau cefalosporine orale) și mai ales nu au efectele lor adverse. La o asemenea situație, poate contribui „rutina prescrierii anumitor antibiotice”, solicitările exprese ale pacienților pentru un anumit antibiotic, influența promovării medicamentelor respective.

TVR: Pentru a le explica oamenilor: de ce nu trebuie să ia antibiotice „după ureche”? Care sunt pericolele?

Prof. dr. Gabriel Popescu: Cred că în bună măsură la această întrebare am răspuns deja până acum, dar o să încerc să sintetizez aici:

• dacă iei antibiotice când nu este necesar nu ai nici un beneficiu (pentru că nu ai o infecție bacteriană pe care să o tratezi), dar riști toate efectele nedorite ale antibioticelor: ele pot fi toxice asupra organismului nostru, pot declanșa diferite infecții cum ar fi diareea cu Clostridioides difficile sau candidoze

• în plus, orice administrare de antibiotice contribuie la erodarea eficienței lor; prin utilizare, antibioticele își reduc eficiența unele mai lent, altele mai rapid și se ajunge să ai pacienți cu infecții produse de bacterii rezistente la antibioticele de linia 1, eventual și la unele de linia a 2-a, așa încât ești nevoit să utilizezi antibiotice de linia a 2-a sau a 3-a (de rezervă, respectiv „ale ultimei șanse”). Aceste antibiotice sunt mai toxice, poate mai puțin eficiente, sigur mai costisitoare și, dacă își pierd și ele eficiența, rămânem (aproape) descoperiți în cazul unor infecții determinate de astfel de bacterii cu rezistență la (aproape) toate antibioticele în uz.

Sursă foto principală: Autor - Sorin Lupșa/ Agerpres Foto. Credit - Agerpres Foto, foto.agerpres.ro