RECOMANDARI
Consumul de antibiotice rămâne foarte ridicat în România și din cauză că unii medici prescriu antibiotice fără să țină cont de datele care indică rezistența unei anumite bacterii la un antibiotic și care, astfel, îl fac ineficient. Totodată, o altă mare problemă este când cadrele medicale cedează la insistențele pacienților și le prescriu anumite antibiotice sau când lasă la latitudinea pacienților ca aceștia să aibă în casă o rezervă, explică dr. Sandra Alexiu, medic primar de medicina familiei, în interviul acordat tvr.ro.
Citiți pe aceeași temă: România, fruntașă la consumul irațional de antibiotice. De ce nu ar trebui să luăm niciodată antibioticele „după ureche”
Exemplul infecțiilor urinare și al fluorichinolonelor
Dr. Alexiu arată, în interviul acordat tvr.ro, că sunt multe cazuri în care medicii ajung să prescrie antibiotic, fără țină cont de datele care indică rezistența unei anumite bacterii la un antibiotic și care, astfel, îl fac ineficient.
Așa se întâmplă, de multe ori, cu antibioticele din clasa fluorichinolonelor, cele mai populare medicamente prescrise în infecțiile urinare, în condițiile în care în România se înregistrează o rezistență de circa 50 la sută, potrivit datelor Centrului European pentru Prevenirea și Controlul Bolilor (ECDC).
„Ne confruntăm cu germeni din ce în ce mai rezistenți. Asta este explicația pentru care, la ora actuală, avem foarte mari probleme în a alege antibioticul pentru o infecție, fiindcă nu mai avem antibioticele puternice care să omoare microbii din ziua de azi.
Multe infecții din cele pe care le tratăm sunt infecții care se autolimitează, deci cumva trec de la sine, pentru că avem un sistem imunitar bun. Să vă dau un exemplu: foarte des - infecție urinară la femei. Principalul microb care produce infecția urinară la femei este E.coli, el se găsește localizat în intestinul gros, migrează în zona urinară, pentru că majoritatea femeilor se șterg greșit.
Primul lucru pe care îl face o femeie care are cistită este să se ducă la medic să ceară o rețetă, iar medicul îi dă ceva ce este foarte la modă: o pastilă sau două pe zi, cinci-șapte zile, ciprofloxacin. Cele mai prescrise medicamente în infecții urinare. Având aceste informații, trebuie să știți că rezistența la aceste medicamente este în Europa diferită în funcție de țară, la noi este peste 50 la sută.
Având în vedere că jumătate din aceste infecții trec de la sine, e cam clar că îl luăm degeaba. Pentru cistitele pentru care îl luăm, e posibil să facă un derajament al florei intestinale și să apară alte tipuri de infecții, care sunt cu Clostridium difficile – toată lumea știe că poți face complicații foarte mari, de care scapi foarte greu, uneori niciodată, alteori trebuie să iei antibiotice foarte puternice și e posibil să fie afectat intestinul pentru toată viața. Obiceiul acesta nu s-a șters deloc și, cu toate că știm că există o rezistență foarte mare la antibiotice, lumea prescrie din reflex. A venit pacientul, cistită, cinci zile de ciprofloxacin”, arată dr. Alexiu.
Medicul arată că, pentru a putea lupta contra acestei probleme, ar fi necesare hărți care să le arate medicilor care este rezistența în România la un anumit microb și la un anumit antibiotic. Astfel de hărți există la nivel european, precum Atlas, o bază de date realizată de European Center for Disease Prevention and Control (ECDC, Centrul European pentru Prevenirea și Controlul Bolilor, n.r.).
„Avem hărți europene, dar noi nu recoltăm date în România. Sunt date estimate. Alte țări recoltează date statistice, fac studii, le publică. Hărțile sunt pe site-ul ECDC, există un atlas și poți să îți alegi rezistența E.coli la fluorichinolone, la grupa din care fac parte ciprofloxacinul și norfloxacinul, cele mai prescrise medicamente. Acolo vezi că harta României este roșie. Ar trebui să ne sperie asta, rezistența este mare și le prescriem degeaba. Dacă oamenii s-au vindecat, e pentru că organismul lor a reușit să autolimiteze boala, adică organismul s-a vindecat de la sine, și cu iluzia asta dăm și data viitoare”, atrage atenția medicul.
Consumul de fluorichinolone și rezistența bacteriei E.coli. Sursă: ATLAS /ECDC
O altă problemă este, pe lângă aceste prescrieri din reflex, când pacienții apelează la stocul de antibiotice din casă și vin la medic abia după câteva zile, când rămân fără pastile și cer pentru continuarea tratamentului sau când merg la spital și insistă pentru o rețetă cu un antibiotic cu spectru larg, deși aceste antibiotice nu ar trebui prescrise decât în anumite cazuri.
„Pacientul păstrează două-trei pastile pentru data viitoare – pentru că lui i-a trecut după trei-patru zile, le ține în baie, frumos, acolo unde este și puțină umezeală și eventual se degradează și data viitoare vine și spune: «Am luat deja trei pastile, mă simt mai bine, îmi mai trebuie pentru încă trei-patru zile». Unii (medici, n.r.) nu îi zic că nu a făcut ce trebuie. Majoritatea scriu mai departe tratamentul, sunt grăbiți, nu știu toate informațiile. Nu vreau să acuz pe nimeni. Persistăm în a face această prescripție, în condițiile în care avem totuși medicamente la care multe din aceste infecții sunt sensibile, doar că fie sunt ieftine, fie nu se găsesc, fie nu sunt compensate.
O altă mare problemă este efectul moral al unei prescripții compensate, efectul psihologic este atât de puternic, încât dacă pleacă de la mine cu o rețetă de medicamente ieftină, înseamnă că nu l-ai tratat sau nu ai știut ce să îi dai”, continuă medicul Sandra Alexiu, povestind din experiența practică.
„Dacă facem lucrurile superficial și lăsăm la controlul pacientului – să aibă și el prin casă; dăm la camera de gardă, pentru că există o presiune uriașă a părinților - «Dar antibiotic de ce nu îi dați? Că i-am dat data trecută și i-a făcut bine, vreau eu antibiotic» – este o presiune care se lasă cu scandaluri și cu bătăi pentru o rețetă de antibiotic – mai ales pentru copii. În România, sunt foarte puțin reglementate aceste chestiuni din medicină. În alte țări, nu ai voie să calci pe lângă ghid. Aici, nu există ghiduri pentru toate lucrurile sau un institut care să creeze aceste ghiduri, cum este NHS în Marea Britanie, și colegiu care să facă curățenie. Astea sunt mari probleme pe antibiotice”, continuă dr. Alexiu.
Dr. Sandra Alexiu. Sursa: Autor- Cristian Nistor/ Agerpres Foto. Credit foto - Agerpres Foto
De ce trebuie alese antibioticele cu spectrul cel mai restrâns în prima linie de tratament. Exemplul streptococului, al penicilinelor și cefalosporinelor
O altă problemă cu antibioticele se referă la prescrierea unui medicament cu spectru larg, ceea ce este „contra a tot ceea ce am învățat vreodată în facultate cu privire la antibioterapie”, explică dr. Alexiu.
„Suntem într-un cerc vicios. Vorbim de infecții virale, tratate pe bandă cu medicamentele cele mai prescrise și promovate, că nu există român să nu fi auzit de augmentin (amoxicilină cu clavulanat), prescris la orice: nasul îți curge, urechea te doare, ți-a ieșit o zgaibă pe piele – și se întâmplă și la medici exact la fel: am pacienți care vin din gardă de la UPU cu contuzie, e strivită pielea, în loc să ștergi, să pui compresă zilnică și în trei zile se vindecă, trebuie să primească rețetă de antibiotic ca să nu se suprainfecteze.
De-asta ne-am dus într-o zonă în care facem rezistență extrem de mare la amoxicilină cu clavulanat, iar amoxicilina este pe cale să-și piardă rolul ei bun de antibiotic pentru infecții ușoare. Și mai există o mare problemă cu principiul care nu se respectă: să alegi întotdeauna medicamentul cu spectrul cel mai restrâns. Adică omul vrea ceva mai tare, să omoare tot. Asta este contra a tot ceea ce am învățat vreodată în facultate cu privire la antibioterapie și continuăm să învățăm și acum. Ideea este să tratezi microbul care ți-a făcut boala, nu tot ce ai în corp să moară, e de preferat să alegi medicamentul cu spectrul cel mai restrâns, în loc să îl alegi pe cel cu spectrul cel mai larg”, explică medicul.
De exemplu, în cazul infecțiilor cu streptococ la copii, bacterie care produce infecții grave, cu febră foarte înaltă, copiii fac convulsii, iar amigdalele se umplu de puroi, medicul de familie va alege penicilina, la care streptococul este sensibil 99 la sută. Totuși, de foarte multe ori, la cabinetul dr. Alexiu ajung părinți cu copii care, la camera de gardă, primesc cefalosporine, antibiotice cu spectru larg, care nu sunt indicate în aceste cazuri.
„Acestea fiind datele teoretice de care dispunem de ani de zile, cu toate astea, la camera de gardă, copiii primesc cefalosporine de cea mai nouă generație, care au un spectru foarte larg, dar care sunt comode că se dau o singură dată și care fac praf: pentru că unele merg la 50% din cazuri, dacă te duci cu un copil la camera de gardă și are toate aceste simptome foarte evidente (febră înaltă, convulsii, puroi în gât, n.r.), în afară de faptul că trebuia să meargă la medicul de familie, dar e coadă și trebuia programat, se duce și preferă să stea patru ore la coadă, vine cu rețetă simplă cu cefalosporine, să i-o transcriu, să îi dau un medicament prost, pe care eu trebuie să-mi pun parafa.
Este un lucru la care suntem părtași, că asta este realitatea. În momentul în care vine la mine, trebuie să știm că noi (medicii de familie, n.r.) purtăm întreaga responsabilitate a parafei pe care o punem, nu contează că ne-a recomandat cineva să transcriem. Dacă eu decid că nu asta trebuie să ia, nu îi scriu, dar nu știu dacă toată lumea face ca mine.
Ca o consecință, există multiple rezistențe la cefalosporine. Totuși, penicilina rămâne. Totuși, ce te faci când nu găsești peniciline? Ne-am confruntat cu aceste probleme. Ospenul, sirop de copii, singura penicilină care există sub formă de sirop de copii în țară, a lipsit jumătate de an, atât de rău, încât unele farmacii cu laborator s-au adaptat și au început să prepare soluții din pastilele care și așa sunt puține pe piață. Injectabil nu mai face nimeni pentru că este mult prea greu, să faci penicilină injectabil este foarte dureroasă și afectarea stării generale este foarte importantă, Moldaminul nu s-a găsit cu lunile, ne-am trezit într-o țară în care infecțiile sensibile la penicilină sunt foarte multe fără penicilină și atunci s-a dat ce s-a putut sau ce s-a promovat mai bine de companiile de medicamente. Să alegi cefalosporină de gradul 4 pentru un microb care merge la penicilină este crimă pentru tot ce înseamnă sănătate sau sensibilitate la antibiotice în țara asta”, explică dr. Alexiu.
Azitromicina, regina nejustificată a pandemiei COVID-19
Similar se întâmplă și cu macrolidele, clasă de antibiotice din care face parte și azitromicina, prescrisă frecvent în timpul pandemiei. Institutul Național de Sănătate Publică (INSP) arăta, în cel mai recent raport publicat pe tema consumului de antibiotice, că „în România, anul 2021 a fost o șansă ratată pentru reducerea consumului de antibiotice”.
De ce? Într-un răspuns pentru tvr.ro, INSP arată că „patologia infecțioasă majoră a fost o infecție virală, iar numărul de intervenții chirurgicale elective – și implicit, al profilaxiilor antibiotice perioperatorii – a scăzut simțitor. Utilizarea nejustificată, pe scară largă, a azitromicinei și claritromicinei în tratamentul COVID-19 a plasat România pe primul loc în anul 2021, având cel mai ridicat consum de antibiotice dintre statele UE/EEA”.
Medicul Sandra Alexiu, explică, în dialogul cu tvr.ro, că azitromicina a fost „regina pandemiei fără să aibă nici un fel de efect, recomandată de medici, inclusiv online, oameni care n-au primit nici un fel de sancțiuni din partea Colegiului Medicilor. Azitromicina este un medicament care are eliberare lentă, deci dai câte o pastilă trei zile. Cura de trei zile, o pastilă pe zi, este echivalentă cu o cură de 10 zile pentru alte antibiotice și se folosește când ai alergie la penicilină.
Când eram mici, nu aveam de unde alege: ori făceai penicilină, ori luai eritromicină. Macrolidele noi, claritromicina și azitromicina, sunt mai ușor de suportat și în doze mai mici pe zi și de asta se dau mai des.
Nu au nici o legătură cu infecția virală, există un oarecare efect de modulare a sistemului imunitar din partea azitromicinei, dar asta nu îl face suficient de puternic încât să îl dai în infecții virale, și pentru că e dat doar trei zile, nu e convingător pentru români.
Românii vor mai mult. Am avut un pacient care a primit în pandemie o rețetă – o am scanată – de la Salvare - cu azitromicină 30 de zile, ceea ce este un dezastru, avea și altele – Molekinul, cu niște efecte devastatoare asupra stomaculului și ficatului.
Macrolidele sunt medicamente foarte bune, dar trebuie să le folosești rar, pentru că dau rezistență aproape de la a doua utilizare. Ele sunt foarte bune, dar trebuie utilizate rațional.
Ce înseamnă raționalizarea la antibiotice? Trebuie să le folosești după niște reguli. Să nu le combini decât după anumite principii și numai dacă este absolută nevoie. Deci un singur antibiotic, nu dăm ceva că e mai tare și poate moare. Să le folosești țintit, să omoare microbul care te interesează, nu tot ce e în jur și să îl dai în condițiile prevăzute în prospect, dacă zice seara, îl dai seara, dacă zice înainte de masă, îl dai înainte de masă, pentru că există niște reguli, se absoarbe mai bine, concentrația din sânge este mai bună. Nu îl tai în două pentru că vrei să îl iei în două jumătăți, dacă e comprimat filmat.
Acestea sunt chestiuni de educație minimă, pe care românii nu le au. Și foarte mulți doctori nu le au. Găsești pe rețetă să tai medicamentele în două sau în trei sau îl zdrobești și iei jumătate, în condițiile în care scrie comprimat filmat.
Comprimatul filmat înseamnă că substanța activă este în interior și trebuie să se absoarbă în intestin. Ca să ajungă în intestin, trebuie să treacă de acidul clorhidric din stomac, ori acidul dizolvă, de asta aceste medicamente sunt înconjurate, trase într-o peliculă care rezistă la acidul gastric. Și trebuie să ajungă în intestin, unde să-și facă treaba. Dacă noi îl tăiem în două, pe tăietura aia, antibioticul este dezactivat. Să nu ne mirăm atunci că trebuie să folosim doze mai mari sau pastile mai multe sau pur și simplu ne supărăm că nu a mers și în două zile schimbăm medicamentul cu altceva. Durata antibioticului trebuie să fie respectată.
Nu ne mai confruntăm astăzi cu reumatismul articular acut și afectarea inimii din cauza infecției streptococice, pentru că ani de zile s-a indus reflexul de a prescrie zece zile de penicilină, pentru că altfel poți să faci complicații. Trăim într-o perioadă în care n-am mai văzut de mult niște boli și nu credem că există. Și ne permitem să facem astfel de greșeli și vom vedea boli care vor apărea din nou, așa cum a apărut pertussis (tuse convulsivă, n.r.)”, atrage atenția medicul.
Consumul de macrolide și rezistența pneumococului în România. Sursă: ATLAS/ ECDC
Când vaccinarea nu face față singură, iar rezistența la antibiotice sporește problema: pneumonia
O consecință a rezistenței mari la antibiotice este că sunt boli în care vaccinarea nu mai face față singură, așa cum se întâmplă în cazul pneumoniilor.
„Pneumococul merge destul de bine la penicilină. Din păcate, se tratează și cu tot felul de alte trăsnăi și este rezistență mare. Cea mai importantă infecție care omoară, din păcate, copiii este pneumonia. Acum, pentru pneumonie avem vaccin și vaccinul pneumococic se face la orice vârstă. Pe vremuri, „aprinderea la plămâni” omora foarte mulți oameni, avem literatură cât să ne ajungă. Acum avem penicilină.
Cu toate acestea, pentru că avem această rezistență mare la pneumococ, cu toate că avem vaccin, pneumonia este o mare problemă. O adâncim, pentru că dăm antibiotice care dau rezistență mai repede și doar vaccinarea nu poate să facă singură față la tot ce se întâmplă”, atrage atenția dr. Alexiu.
Citiți aici textul „Rezistenţa la antibiotice – de ieri până mâine”, al dr. Sandra Alexiu, despre problemele pe care le creează supraconsumul de antibiotice.
Medicul explică și cum se construiește rezistența în timp la antibiotic: „Pacient internat cu pneumonie în spital, face tratament patru-cinci zile și este externat mai bine, cu bilet de ieșire, să meargă acasă și să-și continue tratamentul.
Nu primește rețeta compensată la spital, spitalele nu dau, nu au timp, nu au citit legea, iar pacientul este trimis acasă vinerea, să elibereze patul pentru weekend, pentru gărzi, fără să primească nici măcar o rețetă simplă.
Nu poți să te duci cu biletul de ieșire la farmacie și să zici: «Am venit să-mi dați ce scrie aici». Ce face pacientul? Sună la mine și se programează, joi-vineri, are cinci zile de tratament în spital și încă cinci zile de pauză, asta duce la rezistență. Iar asta este practică generală și vorbim despre București, care e oraș universitar.
Și de la camera de gardă la fel: se duc cu diverse contuzii, lovituri, înțepături, cel mai important, antitetanosul făcut pe loc și rețeta de antibiotic, îi trimit la medicul de familie sau scriu pe foaia de prezentare de la UPU rețetă de ciprofloxacin, cinci zile. Degeaba te duci cu foaia la farmacie, nu poți să iei rețetă”, explică dr. Alexiu.
__________
Care sunt cele mai folosite antibiotice în România și care sunt problemele
În anul 2021, România a avut cel mai mare consum de antibiotice dintre statele UE/EEA. În anul 2022, s-a înregistrat o creștere cu 11,2 la sută față de 2021, însă România s-a situat pe locul al treilea, deoarece în toate statele europene s-au înregistrat în acel an creșteri ale consumului de antibiotice, arată cel mai recent raport publicat de Institutul Național de Sănătate Publică (INSP), privind consumul de antibiotice (Raportul CARMIAAM-ROM 2022 – Consumul de Antibiotice, Rezistența Microbiană și Infecții Asociate Asistenței Medicale în România).
Cele mai folosite grupe de antibiotice au fost:
- Penicilinele: 40,9 la sută
- Cefalosporinele: 17,1 la sută
- Macrolidele: 16,9 la sută (pondere inițiată de folosirea nejustificată pe scară largă a azitromicinei și claritromicinei în tratamentul COVID-19)
- Chinolonele: 12,1 la sută (de 2,4 ori peste media europeană)
„Majoritatea indicatorilor de calitate a utilizării antibioticelor arată îngrijorător”, notează raportul INSP.
Proporția de antibiotice de primă linie din totalul consumului a crescut ușor la 50,5 la sută în 2022, față de 49 la sută în 2021, dar departe de obiectivul de 60 la sută, fixat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). S-au înregistrat creșteri la utilizarea amoxicilinei și cotrimoxazolului. Consumul de antibiotice cu risc major de a declanșa infecții cu Clostridium difficile a fost în creștere, mai atrage atenția raportul INSP.
__________
Sursă foto main: Shutterstock / Illustration Contributor - Giovanni Cancemi
